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Ich beantrage die Ausstellung eines Zahnärzte-/Dentistenausweises wegen
Q
Neuanmeldung (Ersteintragung in die Zahnärzteliste)
Q
Verlust
Q
Diebstahl
Q
Beschädigung
Q
Neuausstellung (Namens- bzw. Titeländerung, Ergänzung akademischer Grade, usw.)
Bitte vervollständigen Sie nachstehende Angaben:
Akademische(r) Grad(e):
Vorname(n):
Familienname(n):
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
............................................................................ , am ..............................................
(Ort) (Datum)
Ausstellungsgebühr
: EUR 14,30 (Bundesabgabe)
Bankdaten
:
Österreichische Zahnärztekammer
Österreichische Ärzte- und Apothekerbank AG, BIC BWFBATW1
IBAN AT61 1813 0500 0021 0001
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Antrag auf Ausstellung eines
Zahnärzte- /Dentistenausweises
Unterschrift
(dient als Scanvorlage, innerhalb der Linien schreiben)
Bitte übermitteln Sie dieses Formular samt
Passfoto an Ihre Landeszahnärztekammer.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die
Richtigkeit meiner Angaben.
Passfoto
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min. 300 dpi